よくあるご質問

指定届出書の書き方について

 投稿者:ちょうかいネット
指定届出書の書き方が分かりません。

回答

投稿日時:2011-06-27 投稿者:ちょうかいネット
必ず、患者様からの御了解を頂きます。

1)「患者様記載欄」の署名欄には、患者様から署名して頂きます。
※この場合、患者様から同意を得た代理の方がいらっしゃる場合は、代理の方の署名でも構いませんが、必ずその方の自署で頂いてください。

2)「医療施設記載欄」に、提出する施設名及び担当医師名を記載し、患者ID欄には、届出する施設の患者ID(患者識別番号)を記載して下さい。

3)情報共有医療施設として、開示施設である日本海総合病院、若しくは本間病院のどちらか(あるいは両方)を選択し、□にチェックして下さい。
※開示施設の患者IDは分からなくても結構です。
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